СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УЧЕБНЫЙ ЦЕНТР
 

 

СТАТЬИ

Реставрация

Эндодонтия

Парадонтология

Детская стоматология

Гнатология

Заболевания слизистой
полости рта

Расходные материалы


 

Клиническая реализация современного стандарта лечения кариеса зубов

Автор: преподаватель Учебного центра
Рыбникова Елена Петровна

В оснащении современных стоматологических клиник возможен широкий ассортимент высококачественных материалов и технологий, чем с успехом пользуются врачи, нередко достигая весьма достойных эстетических результатов. Внешний вид реставрируемого зуба определяется четырьмя основными параметрами, из которых на практике основное внимание  уделяется  подбору цвета и степени прозрачности. Воссоздавая эти качества «естества» зуба, врачи нередко пользуются методом послойного нанесения материала, не придавая особого значения вопросу внешнего и внутреннего контурирования для воссоздания самого значительного признака зуба — его анатомической формы, а также текстуры поверхности. При использовании достаточно «текучих» композиционных материалов контурирование проводится на завершающей фазе, после полимеризации композита, способом препарирования борами, что не всегда позволяет добиться должного результата и нужной краевой адаптации. Поэтому в зависимости от задач и объемов реставрации следует выбирать материал не только по его эстетическим качествам, но и по степени упругости для сохранения формы перед полимеризацией. Но вначале нужно овладеть методиками моделирования и контурирования реставраций. А главное — понимать, что, реставрируя зуб, мы в первую очередь его лечим, что эта работа ведется хотя и по законам эстетики, но представляет собой врачебную деятельность! Поэтому в протоколе реставраций зубов должен быть учтен и врачебный подход.


Сегодня хорошо известно, что конкурентоспособность врача определяется по многим показателям. Ведущими из них пациенты обычно выбирают безболезненность, безопасность (с точки зрения инфекции) и комфортность, в первую очередь — психологическую. Стоимость лечения, класс клиники, дизайн, оборудование и пр. также имеют значение. Однако все эти факторы играют важнейшую роль при первичном выборе врача и клиники. А в последующем в фокусе внимания пациента, уже избравшего «своего» врача, начинают лидировать показатели эффективности диагностики и лечения, а также вопросы профилактики для поддержания «порядка» в полости рта. Неудобство при откусывании и пережевывании пищи, сколы и дефекты реставраций, их недолговечность, различные болевые ощущения и тому подобные осложнения разрушают первые впечатления от врача и порой заставляют искать нового.
Врачи, со своей стороны, нередко винят в недолговечности реставраций или их сколах и дефектах материалы, иногда - технологии. В то же время помимо других причин важнейшее значение имеют такие далеко не всегда учитываемые факторы, как резистентность к кариесу самих тканей зубов пациента, а также нефизиологичность созданных врачом окклюзионных контактов. В связи с этим в программы лечения зубов надлежит включать определение степени тяжести кариозного поражения и, если показано, меры повышения резистентности к кариесу (реминерализирующую терапию), выбор соответствующего резистентности восстановительного материала, определение тактики лечения и обязательное во всех случаях окклюзионное редактирование реставраций.

 

Приводим клинические при­меры моделирования реставраций отдельных зубов (рис. 1а; 16; 2а; 26; За; 36). Эти работы проводились с учетом как анатомических особенностей строения зубов, так и клинического анамнеза. Реставрации были выполнены нанокомпозитом SAPPHIRE (TBI Company) (рис. 4). Перед началом реставраций и по окончании проводилась окклюзионная диагностика и коррекция.

Реставрационный материал SAPPHIRE обладает высокой степенью технологичности, благодаря чему великолепно «держит форму» и позволяет оценить достигаемые результаты моделирования медиальной, средней и дистальной долей коронки центрального резца еще до полимеризации. Легко адаптируется к зубам по цвету, высокая опаковость и многообразие цветовой гаммы позволяют легко передать цветовые нюансы живого и здорового зуба, даже после процедуры отбеливания.
Рассмотрим один из клинических случаев подробно.
Пациент П., 23 года, обратил­ся с намерением восстановить первоначальную эстетику улыбки. Жалоб на боли в зубах не предъявлял. Из сопутствующих заболеваний отметил поливалентную аллергию.

 

Внешний осмотр: лицо симметричное, округлой формы (рис. 5). Губы в покое сомкнуты, дыхание через нос. Архитектоника губ нарушена (рис. 6), имеется глубокое резцовое перекрытие. Десневой край имеет признаки легкого воспаления.
Выявлен кариес зубов: индекс КПУ зубов = 15, КПУ поверхностей - 17, что свидетельствует о низкой резистентности к кариесу.
Клинически и на ортопантомограмме (рис. 7) выявлены кариозные полости и пломбы в зубах 1.7, 1.6, 1.1, 2.1, 2.5, 2.7, 3.5, 3.7, 3.4, 3.3, 3.1, 4.4, 4.5. Зуб 4.6
-  под коронкой. Зубы 2.6 и 3.6 - отсутствуют. Имеется деструкция костной ткани в области дистальной поверхности апекса зуба 1.1, кортикальная пластинка, замыкающая межзубные промежутки, четкая на всем протяжении. Симптомы патологии пародонта отсутствуют.

Окклюзиограмма: в центральной окклюзии между всеми имеющимися парами антагонистов имеются окклюзионные множественные контакты, во фронтальном участке - нефизиологичной формы. В антериальной позиции на резцах выявлены штриховые отпечатки, однако в области последних моляров справа имеются суперконтакты, остальные зубы, как и полагается, разомкнуты. Постериальной окклюзии добиться не удалось, по-видимому, из-за гиперконтактов на последних молярах.
Клыковая защита: на клыках слева и справа точечные физиологичные контакты, однако слева они сопровождаются супер­контактами на последних молярах справа. Остальные зубы нижней и верхней челюсти разобщены. В положении правой и левой окклюзии (на рабочей и нерабочей сторонах) окклюзионные  контакты выявлены с обеих сторон.
На основании клинико-рентгенологических данных исследования установлен диагноз: нарушение функции смыкания губ, глубокое резцовое перекрытие, локализованный гингивит в легкой степени, частичная вторичная адентия, тяжелая форма кариеса зубов, хронический периодонтит зуба 1.1, хронический пульпит зуба 2.1.
План лечения: миогимнастика для нормализации смыкания губ. Лечение периодонтита зуба 1.1, пульпита 2.1. Лечение гингивита. Ортопедическое лечение.
Лечение кариеса зубов: реминерализирующая терапия, реставрация зубов.
Реализация плана лечения началась с нормализации гигиенического ухода за полостью рта: мотивации пациента, контроля и коррекции навыков, затем сеанса профессиональной гигиены. В результате чего симптомы гингивита устранены полностью.
Пациент приступил к занятиям по миогимнастике губ.
Затем была проведена ремотерапия, путем аппликаций 20% раствора глюконата кальция по 10 мин ежедневно в течение месяца (кабинетные сеансы сочетались с домашними). Рекомендована реминерализующая зубная паста R.O.C.S и использование электрической щетки для качественного гигиенического ухода. После сеансов рем-терапий по просьбе пациента было проведено офисное отбеливание фронтальной группы зубов.
Лечение началось с проведения эндодонтического лечения зубов 1.1 (хронический периодонтит) и 1.2 (хронический пульпит) (рис. 10, 11).
Для воссоздания формы и функции зубов перед началом препарирования была изготовлена силиконовая матрица с целью полноценного восстановления анатомической формы небной поверхности зуба (рис. 14). Для изготовления матрицы был использован материал CoralPress (TBI Company) (рис. 15).

На время эндодонтического лечения и вплоть до окончатель­ной реставрации в зубах 1.1 и 1.2 были   выполнены   временные пломбы материалом CristalFill (TBI Company) (рис. 9 и 13).

 


Через 14 дней после процедуры отбеливания, после восстановления адгезивной способности зубов и стабилизации цвета  была выполнена окончательная реставрация зубов 1.1 и 1.2 современным нанокомпозитом — SAPPHIRE (TBI Company).
Порядок выполнения работы был следующим: проведены очистка зуба, изучение рельефа вестибулярной поверхности   (установлен вариант высокотекстурированной поверхности). Затем проведена регистрация окклюзионных контактов 1.1; 1.2 при помощи окклюзионной   бумаги толщиной 8 микрон (Bausch). Подобраны цвета реставрации и определена степень прозрачности. Анестезия, удаление временных пломб из стеклоиномера, препарирование, которое проводилось под контролем   кариес-индикатора (рис. 8), полировка поверхности полости.

Изоляция коффердамом. Установлена силиконовая матрица, ранее изготовленная для восстановления небной поверхности (рис. 16). На внутреннюю поверхность матрицы наносится материал A-Incisal (рис. 17), далее восстановлен объем зуба послойным нанесением OA-Dark, OA-Light.

 Эмаль от десны к режущему краю выполнена цветами A3, А2, А1. И в завершении нанесен тончайший слой A-Incisal (рис. 18).


По окончании работы проведено окклюзионное редактирование. Необходимости в коррекции контактов не выявлено, так как использовалась матрица для передачи рельефа небной поверхности. В заключение была воссоздана текстура вестибулярной поверхности и выполнена полировка всей реставрации (рис. 19).

Санация полости рта будет продолжена. На данном этапе изготавливаются временные ортопедические конструкции для стабилизации окклюзии. По окончании санации полости рта планируется замена временных на постоянные ортопедические конструкции.
Исходя из степени тяжести кариозного поражения зубов пациента, ему рекомендован соответствующий режим наблюдения: 3-4 раза в год. На каждом этапе предполагается осмотр, регистрация показателей и рем-терапия. Рекомендации врача занесены в медицинскую документацию. Критериями эффективности реминерализирующей терапии, проведенной и предстоящей в процессе диспансерного наблюдения, станет показатель прироста свежих кариозных полостей либо отсутствие таковых и увеличение периода сохранности реставрации.

Копирование и распространение материалов возможно только с указанием ссылки на данный сайт