СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УЧЕБНЫЙ ЦЕНТР
 

 

СТАТЬИ

Реставрация

Эндодонтия

Парадонтология

Детская стоматология

Гнатология

Заболевания слизистой
полости рта

Расходные материалы


 

ХЕЙЛИТОМ называется воспаление красной каймы, слизистой
оболочки и кожи губ.

СЕКРЕТЫ ХЕЙЛИТА

Нам представилось целесообразным и интересным, и мы получили подтверждение этого во мнениях практикующих врачей - представить некоторые проблемы стоматологии с позиции различных клиник и различных специалистов. Первой из этих проблем нами избрана проблема хейлита.

КЛИНИКА СТОМАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Автор: Доцент учебного центра «TBI Company»
Максимова Ольга Петровна

ТОЧКА ЗРЕНИЯ. «Основной «стоматологической» предпосылкой хейлита являются нарушения архитектоники губ». Секреты хейлита взрослых чаще всего заключаются в болезнях губ у детей.


Рассмотрим архитектонику губ, начиная со строения покровных тканей: они разделяются на наружные - кожа и красная кайма - и внутренние - слизистая оболочка губ. Границей между ними является переходная линия - зона Клейна (рис. 1). Особое строение имеет угол рта - это точка, в которой соединяются все три вида покровных тканей губ. Нарушения архитектоники губ, в частности топографии этой точки, приводят к развитию различных хейлитов, в том числе наиболее распространенного из них - ангулярного.
Каким же образом это происходит? Покровные ткани губ представлены родственными по происхождению, но различными по морфологии, реакциями на внешние раздражители и способы поддержания гомеостаза: кожей, красной каймой и слизистой оболочкой.

Для обеспечения гомеостаза покровных тканей губ и адекватной их реакции на внешние условия очень важно, чтобы в покое губы были сомкнуты, а их стереотипное смыкание происходило по линии перехода красной каймы в слизистую оболочку (зона Клейна). Нарушения архитектоники заключаются в изменении этого правила, когда смыкание губ происходит не по линии Клейна. Чаще всего с зоной Клейна верхней губы при смыкании контактирует либо слизистая оболочка, либо красная кайма нижней губы, что в конечном счете ведет к «обнажению» слизистой оболочки нижней губы, которая оказывается как бы вывернутой наружу вследствие снижения тонуса нижней губы, либо к «вворачиванию» красной каймы внутрь полости рта при повышении тонуса круговой мышцы рта (m. orbicularis oris). To же самое происходит и в области углов рта при изменении тонуса мышцы в этих зонах, вредных привычек, например, привычного облизывания и прикусывания губ.
Внешним, наиболее заметным признаком нарушения архитектоники губ является изменение ширины «красной каймы». Чаще всего наблюдается «расширение» красной каймы нижней губы по сравнению с верхней за счет «присоединения» к ней полоски слизистой оболочки, «вывернутой» наружу (рис. 2).

В этих «новых» условиях изменяется жизнедеятельность покровных тканей и проявляется несоответствие защитных возможностей и воздействующих на них факторов. Кожа лица (в том числе и красная кайма губ) открыта воздействию многих переменчивых факторов: высушиванию, влажности, температурным колебаниям, солнечным лучам и др.
Физиологическими условиями для слизистой оболочки полости рта являются постоянные влажность и тепло: температура около 37°С.
Защитная функция кожи осуществляется за счет эпителиального барьера с выраженным слоем ороговевших на поверхности клеток, водно-жировой мантии и наличия меланина. При воздействии неблагоприятных факторов внешней среды эпителиальный покров кожи способен утолщаться и ороговевать.
Водно-жировая эмульсионная пленка предохраняет кожу от высыхания, резких колебаний температуры, тормозит абсорбцию чужеродных веществ, препятствует проникновению в организм чужеродной инфекции. Содержащиеся в ней свободные жирные кислоты обладают угнетающим влиянием на рост патогенной флоры, оказывая как бы стерилизующее воздействие. Присутствующий в эпидермисе кожи меланин обеспечивает защиту от повреждающего действия ультрафиолетового солнечного облучения. Защитные свойства эпителия красной каймы губ оказываются более низкими. Это связано с отсутствием слоя ороговевших клеток, отсутствием пигмента, защищающего от солнечных лучей. Красная кайма защищена от внешних воздействий и предохранена от высыхания выраженным слоем эледидина, отсутствующим полностью в слизистой оболочке (2, 4).
Многослойный плоский эпителий слизистой оболочки губ, морфологическая зрелость которого наступает к 12 годам, состоит всего из двух основных слоев: шиповидного и базального. По направлению к поверхности клетки шиловидного слоя постепенно уплощаются и образуют пласт плоских клеток, выполняющих своеобразную защитную роль.
Слизистая оболочка полости рта обладает защитным свойством перистальтики, обуславливающей перемещение и выведение скоплений слизи, микробов и чужеродных веществ.
В полости рта, как своеобразная компенсация более низких, чем у кожи, защитных барьерных свойств эпителия, развита его способность к фагоцитозу. Поэтому при применении популярных в прежние времена в лечении красителей (метиленового синего и др.) на коже губ они сохраняются долго, а на слизистой оболочке губ быстро исчезают из-за активного фагоцитоза.
Слизистой оболочке полости рта свойственна также высокая регенеративная способность, которая компенсирует повышенную десквамацию поверхностных клеток эпителия, развивающуюся в качестве защитных реакций на воздействие факторов внешней среды. Заживление и эпитализация раневых поверхностей, элементов высыпаний происходит на слизистой оболочке быстрее, чем на коже, несмотря на более низкие защитные качества внешних барьеров. Однако эти защитные функции кожи и слизистой оболочки полости рта хорошо выражены у здоровых и взрослых людей, а в период детского возраста находятся в стадии формирования.
Так, вследствие рыхлости и нежности строения эпителия и базальной мембраны в раннем детском возрасте кожа и слизистая оболочка легко подвергаются разрушающим ее механическим, термическим, химическим и другим воздействиям. Но за счет других механизмов (обильной васкуляризации, например) защитную роль в этих случаях играет бурная, тотальная (применительно к губам) воспалительная реакция подлежащих тканей, а порой и всего организма. Становление этой защиты происходит постепенно, к 12-летнему возрасту. То же самое относится и к содержанию меланина в коже, ее кислотности, содержанию лизоцима и других факторов в слюне. Например, вместо слабокислой реакции (рН от 4,2 до 5,6), обладающей бактерицидным действием, у детей рН кожи - слабощелочная или нейтральная (6,72 - 6,12), т. е. способствующая выживанию патогенной микробной флоры. Бактерицидные свойства слюны у детей также находятся в стадии формирования, особенно в период раннего детского возраста (до 3 лет). В более старшем возрасте (от 4 до 12 лет) защитные функции эпителиального покрова еще не полностью обособлены, но уже более локализованы в покровных тканях. Как способ защитной реакции организм использует активность «круглоклеточных» элементов, которыми богаты кожа и слизистая оболочка. Активность названных клеток проявляется как при местных («хейлит»), так и при общих патологических процессах (аллергический диатез с проявлениями экзематозного хейлита).

Перечисленные возрастные физиологические и морфологические особенности в значительной мере определяют возрастную структуру заболеваний губ у детей. И хейлиты, как обособленная патология, развиваются, как правило, лишь с периода школьного возраста.
В поддержании гомеостаза организма и покровных тканей, в свою очередь, известно значение механизмов терморегуляции кожи и десквамации эпителия слизистой оболочки полости рта. Функция терморегуляции кожи сложна и многообразна, но применительно к заболеваниям губ является не слишком значимой. В то же время необходимо отметить, что слизистая оболочка губ этой функцией не обладает и не приспособлена к резким колебаниям температуры. В поддержании гомеостаза слизистая оболочка участвует путем десквамации нежизнеспособного эпителия и регенерацией новых подлежащих слоев. Поэтому при нарушении архитектоники губ, если слизистая оболочка оказывается вывернутой наружу или губы постоянно не сомкнуты, в ответ на воздействие раздражающих факторов (высушивание, низкие температуры) происходит усиленная десквамация эпителия, развивается «метеорологический» хейлит. Эпителий слизистой оболочки полости рта слущивается, способствуя выведению чужеродных, раздражающих внешних факторов (так называемых «метеорологических»). Происходит стереотипная реакция десквамации, которая, однако, не в состоянии защитить от этих метеофакторов и не способна обеспечить физиологические условия для внутренней поверхности губ. В этом состоит патогенез первых стадий в развитии хейлита, вначале метеорологического, а впоследствии - эксфолиативного и др.

В патогенезе хейлитов, равно как и в поддержании гомеостаза, имеет значение группа «обменных» функций кожи и слизистой оболочки полости рта, в частности высокая активность кожи и слизистой оболочки к всасыванию различных веществ с поверхности. В детском возрасте эта способность необычайно высока. Поэтому у детей особенно опасно применение мазей и лекарственных средств, содержащих гормоны и другие биологически активные вещества (3). Это создает предпосылки к переосмысливанию тактики лечения хейлита в детском возрасте, в отличие от методов лечения взрослых, основанных на применении гормональной терапии.
Что касается выделительной функции, то в коже губ она происходит как и в остальных отделах и не имеет заметных особенностей, а в красной кайме губ имеются лишь сальные железы, и то лишь в углах рта. В строме слизистой оболочки губ имеется значительное количество смешанных железок, их протоки открываются на поверхности слизистой оболочки, обеспечивая ее увлажнение. Однако одной их функции оказывается недостаточно, если губы у ребенка постоянно не сомкнуты и слизистая оболочка губ подвергается длительному высыханию. На первых порах происходит гиперплазия, усиление секреции этих железок, что, в свою очередь, может привести к расширению их протоков и к замедлению их функциональной активности (1), инфицированию и развитию гландулярного хейлита, при условии низкого уровня противодействия микрофлоре.

При другом виде нарушения архитектоники губ, когда фрагмент красной каймы, особенно углов рта, чрезмерно увлажнен, может наступать «мацерация», инфицирование и развитие ангулярного хейлита, так называемых "заед" с последующим присоединением бактериальной или микотической инфекции.
Развитие хронических трещин губ (в углах рта или срединных) имеет также свой генез. В основе его по-прежнему лежит нарушение архитектоники губ, проявляющееся в наличии «вывернутой» наружу нижней губы с обнажением поверхности внутренней слизистой оболочки. Из-за этого нижняя губа в области красной каймы становится как бы «воланообразной» и при смыкании губ, контактируя с более короткой по протяженности красной каймой верхней губы, образует складку, в глубине которой развивается трещина.
Применение кератопластических средств только усугубляет дело: эпителий поверхности краев трещин утолщается, становится более ломким, трещина углубляется. Поэтому эффективно хирургическое лечение: иссечение краев трещин «укорачивает» линию смыкания нижней губы. Однако оно обязательно должно сопровождаться миотерапией для восстановления физиологической архитектоники нижней губы.

Таким образом, нарушения физиологии губ, вызванные изменением их архитектоники, имеют несомненное значение в развитии хейлитов в детском возрасте. Архитектоника губ зависит не от их морфологии и даже не от степени зрелости тканей: она зависит от функции смыкания, которая определяется состоянием мышц. Губы состоят из мощного слоя круговых мышц - m. orbicularis oris, плотно соединенных с кожей, красной каймой и слизистой оболочкой. Стереотип смыкания губ, а, следовательно, их архитектоника определяется стереотипом эмоций, так как круговая мышца рта относится к разряду мимических.

Нужно выделить следующие признаки физиологического состояния губ у маленьких детей:
• в покое губы спокойно сомкнуты по линии перехода красной каймы в слизистую оболочку, в связи с чем красная кайма нижней и верхней губы имеют одинаковую ширину. Ребенок находится в покое и спит с закрытым ртом;
• при глотании отсутствует сокращение мышц губ, подбородка и других мимических мышц (нет симптомов наперстка и пр.);
• при сосании губы плотно обхватывают сосок, обеспечивая герметизацию полости рта. Признаками достижения этой герметизации является отсутствие симптома аэрофагии, от которого сильно страдают ребенок и его пищеварение, а поступающее при сосании в рот молоко не просачивается наружу;
• при откусывании пищи и при речевой артикуляции губы разомкнуты в различной степени на время откусывания и произнесения звуков;
• при пережевывании пищи губы плотно сомкнуты, в углах рта не собирается слюна и пища.

Становление функций мышц губ происходит наиболее активно в первые же дни жизни ребенка во время сосания, глотания и дыхания. От того, как эти функции протекают, насколько активно и регулярно, зависит уровень их развития.
Таким образом, хейлиты первично развиваются, начиная со старшего дошкольного и школьного возраста по мере морфологического созревания покровных тканей губ, а предпосылки нарушений архитектоники, играющие ведущую роль в возникновении заболеваний губ, появляются с рождения.
Многолетний опыт наблюдения и исследования детей, страдающих хейлитами, показал, что одного фактора нарушения архитектоники губ недостаточно. Хейлит развивается, если эти нарушения сочетаются с неадекватностью реакций покровных тканей губ - кожи, красной каймы и слизистой оболочки - на факторы внешней среды.
Этим объясняется тот факт, что многие дети, имеющие зубочелюстные аномалии и связанные с ними нарушения архитектоники губ, не страдают хейлитами. И наоборот, дети, у которых имеются тяжелые заболевания кожи, скажем нейродермит, но с физиологичной архитектоникой губ, никогда не подвержены болезням губ.
Рассмотрим понятие неадекватности реакции покровных тканей на факторы внешней среды. К ним дерматологи относят склонность к кератодермии, пониженную резистентность к микрофлоре (пиогенной,микотической, микробной), аллергические реакции (5).

Именно тип этих нарушений и определяет вид хейлита, соответственно: эксфолиативный (рис. 3); хронические трещины губ (рис. 4); гляндулярный, микотический и бактериальный ангулярный (рис. 5); экзематозный (рис. 6). Таким образом, факт наличия хейлита зависит только от сочетания неадекватной реакции покровных тканей с нарушенной архитектоникой губ.
И так как в ведении стоматолога находится именно последнее обстоятельство как предпосылка хейлита, без которой он не развивается, то задачу его лечения и профилактики составляет обеспечение физиологичного смыкания губ ребенка и взрослого пациента.

Копирование и распространение материалов возможно только с указанием ссылки на данный сайт